Solicitação de Vagas

Cabeçalho

Data da solicitação

Nome completo

Idade

Sexo

Nome da mãe completo

Data de nascimento

CPF

CNS (Cartão SUS)

Endereço

Telefones para contato

Unidade solicitante

Endereço da unidade

Município

Telefone da unidade

Data e hora da admissão

Hipótese diagnóstica

História da admissão

Sinais vitais — PA

Sinais vitais — FC

Sinais vitais — SpO₂

Atualização clínica

História de trauma?

Não Sim

Data e horário do trauma

Radiografia (descrição / observações)

Tratamento na unidade de origem (nome, dosagem e hora)