Solicitação de Vaga — Pediatria (CRE)
PB Saúde
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Dados Pessoais
Data da solicitação
Nome completo
Data de nascimento
Idade
Sexo
FEMININO
MASCULINO
Nome do responsável
Local de nascimento
RG
CPF
Endereço completo
CNS (Cartão SUS)
Telefone de contato do responsável
Dados da Unidade
Unidade solicitante
Data de admissão
Médico solicitante
CRM do médico solicitante
Motivação
Dados Clínicos
História clínica
Hipóteses diagnósticas
Tratamento na unidade de origem
Alergias / comorbidades
Medicações em uso
Exames complementares (anexar)
Outras informações (opcional)
Sintomas (últimos 7 dias)
Febre — Não/Sim
Não
Sim
Febre — há quanto tempo?
Tosse — Não/Sim
Não
Sim
Tosse — data de início
Dor de garganta — Não/Sim
Não
Sim
Dor de garganta — data de início
Coriza — Não/Sim
Não
Sim
Coriza — data de início
Mialgia — Não/Sim
Não
Sim
Mialgia — data de início
Cefaléia — Não/Sim
Não
Sim
Dispnéia/desconforto respiratório — Não/Sim
Não
Sim
Outros — Não/Sim
Não
Sim
Comorbidades — Não/Sim
Não
Sim
Contato com caso suspeito/confirmado COVID-19 — Não/Sim
Sim
Contato com caso suspeito/confirmado COVID-19
Exame Físico / Clínico
Exame físico
PA
FC
FR
SpO₂
Temperatura
Ventilação Mecânica Invasiva?
Não
Sim
Dispositivo de O₂ (qual / L-min)
Sedado/consciência (Glasgow)
Drogas sedativas e doses
RAAS
Drogas vasoativas (quais/doses)
Solicita leito de
Enfermaria
UTI
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