Solicitação de Vagas

Cabeçalho

Data da solicitação

Nome completo

Idade

Nome da mãe completo

Data de nascimento

CNS (Cartão SUS)

Endereço

Nome do responsável

Telefone do responsável

Sexo

CPF

RG

Unidade solicitante

Município

Data e hora da admissão

Médico solicitante e CRM

1. História psiquiátrica

2. Em uso de (medicações psiquiátricas)

3. Ao exame (exame clínico)

4. Possui comorbidade? Se sim, quais medicações usa?

5. Está aceitando dieta? Se não, há quantos dias?

6. Eliminações intestinais e vesicais presentes?

7. Em uso de medicação venosa? Qual?

8. Uso de dispositivo externo? (sonda, dreno, tubos)

9. Usuário de álcool/drogas? Quando foi o último uso?

10. Súmula psicopatológica (psiquiátrica)

11. Sinais vitais

12. Exames complementares

13. Hipóteses diagnósticas

Obs: tentativa de suicídio (como, onde, quando)